Che cos’è la Colangite Biliare Primitiva (CBP)?

Attualmente la causa della CBP è ignota, sebbene si ritenga che lo sviluppo e progressione del danno sia immunomediato.

La CBP colpisce prevalentemente le donne, con un tasso rispetto agli uomini di circa 9:1, sebbene la patologia si manifesti nelle stesse modalità in entrambi i sessi. Ci sono pochi dati sulla possibile familiarità della patologia, e probabilmente circa 1 paziente su 30-70 ha un familare di primo grado affetto dalla stessa malattia.

Studi di laboratorio hanno evidenziato che le persone affette da CBP mostrano una specifica predisposizione genetica e diverse anormalità del sistema immunitario. Tuttavia, la causa scatenante dei danni ai dotti biliari è sconosciuta, sebbene si ritenga possa essere un agente infettivo o ambientale.

La CBP non può essere trasmessa per via sessuale o per contatto.

Generalmente, si manifesta nelle donne tra i 30 e i 55 anni di età (più comunemente nella fase a ridosso o post menopausa), sebbene possa essere diagnosticata ad ogni età negli adulti e, raramente, anche nei bambini.

Attualmente, la maggior parte dei pazienti è diagnosticata nella fase asintomatica di malattia e, i sintomi compaiono generalmente dopo 2-4 anni dalla diagnosi.
La presenza della patologia è rilevata attraverso esami del fegato effettuati su singolo campione ematico.
Le linee guida EASL² e AASLD³ concordano sui seguenti criteri diagnostici di CBP:

1. Aumento persistente (> 6 mesi) dei livelli sierici della fosfatasi alcalina (ALP) in pazienti con normalità ecografica delle vie biliari;

2. Positività degli AMA (anticorpi anti-mitocondrio) o degli anticorpi antinucleo (ANA) di tipo anti-Sp100 e anti-gp210;

3. Evidenze istologiche di colangite destruente non suppurativa coinvolgente i dotti interlobulari.

Per la diagnosi di CBP almeno due dei criteri elencati devono essere soddisfatti.

Generalmente, quasi tutti i pazienti con CBP sono positivi agli AMA.

I medici generalmente esaminano le vie biliari per essere sicuri che non via sia un’ostruzione al flusso della bile, utilizzando tecniche non invasive come l’ecografia o la Risonanza Magnetica.

In alcuni casi, per poter confermare o confutare la diagnosi di CBP può essere necessario eseguire una biopsia epatica, ovvero prelevare un piccolo campione di tessuto epatico con un ago; ciò permette allo stesso tempo anche di avere informazioni sullo stato di danneggiamento del fegato.

Tuttavia, come detto, il ricorso alla biopsia avviene solo quando mancano uno dei due criteri diagnostici, essendoci generale consenso che la positività agli AMA e l’aumento della Fosfatasi alcalina (ALP) consentano la diagnosi definitiva di malattia con un valore predittivo positivo superiore al 95%.

Pertanto, la biopsia epatica non è necessaria per la diagnosi nella maggior parte dei casi. Il ricorso all’esame istologico è necessario nelle seguenti condizioni:

1. Pazienti con aumento persistente di ALP di origine epatica ma con negatività di AMA e dei sottotipi di ANA specifici per CBP (anti-Sp100, anti-gp210);

2. Pazienti AMA positivi, con ALP normale ma elevati livelli di transaminasi e/o gamma-GT;

3. Pazienti AMA positivi, con ALP aumentata, ma con transaminasi > 5 volte i livelli normali, IgG > 2 volte i livelli normali, ANA+ (> 1:320), SMA positività (>1:80); questo per valutare la diagnosi di overlap CBP/epatite autoimmune.

L’esame istologico è lo strumento di riferimento per la valutazione dello stadio della CBP e della fibrosi. Tuttavia, si tratta di un esame invasivo non facilmente accettato da pazienti e medici e non utilizzabile per i controlli periodici dell’evoluzione di malattia.

Sono in corso di valutazione metodiche alternative non invasive per valutare lo stadio di fibrosi, tra cui l’elastografia transiente unidimensionale (Fibroscan) che valuta l’elasticità del parenchima epatico, la cosiddetta liver stiffness.

Studi recenti dimostrano come valori di liver stiffness (misurati con il Fibroscan) < 9,6 kPa identificano pazienti con scarsa o nulla progressione di malattia nell’arco di sei anni di follow-up. Al contrario, i pazienti con liver stiffness > a 9,6 kPa sviluppano, nel corso di sei anni, eventi maggiori legati alla malattia in una percentuale di circa il 30% dei casi.

Nel follow-up dei pazienti mediante misure ripetute della liver stiffness, un aumento maggiore o uguale a 2,1 kPa potranno permette di discriminare i pazienti a maggior rischio di sviluppare eventi maggiori legati alla malattia epatica, scompenso epatico, trapianto epatico e morte⁴.

Va sottolineato che, al momento, non ci sono dati che dimostrano se la valutazione della liver stiffness possa essere predittiva dell’efficacia o meno della terapia farmacologica.

La lenta progressione della CBP impone la necessità di identificare dei marcatori surrogati in grado di predire in modo affidabile l’outcome clinico dei pazienti⁵.

Attualmente, solo i livelli di ALP, sia alla diagnosi che in corso di trattamento, sono riconosciuti come i principali marcatori di progressione. E’ infatti ampiamente riportato in letteratura che valori di ALP al di sopra della norma, soprattutto se due volte superiori alla norma, siano predittivi di malattia a piu’ rapida progressione⁶.

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