Trattamento della PFIC
Una volta ottenuta la diagnosi di PFIC la terapia viene adeguata in base alla sintomatologia del bambino, ponendosi come obiettivo non la risoluzione della patologia (per effetto della sua causa genetica), ma l’alleviare i sintomi e cercare di rallentare la progressione della malattia. Gli obiettivi della terapia sono cercare di ridurre l’evoluzione della malattia, alleviare il prurito, correggere ipovitaminosi e deficit di sintesi e migliorare lo stato nutrizionale.
Farmaci frequentemente usati nella PFIC:
- Acido ursodeossicolilico
- Vitamine liposolubili (A, D, E, K)
- Rifampicina (uso off-label)
- Inibitori dell’assorbimento ileale degli acidi biliari
Il primo obiettivo di trattamento è quello di alleviare il prurito, sintomo particolarmente stressante e fastidioso, riducendo la concentrazione di sali biliari nel sangue. Nelle fasi iniziali viene utilizzato l’acido ursodessossicolico (UDCA) e può essere usata anche la rifampicina, sebbene quest’ultima, ad oggi, non sia stata specificamente testata e approvata dalle agenzie di regolamentazione nella PFIC. Entrambi questi farmaci migliorano il trasporto biliare e il metabolismo con la secrezione biliare nelle feci.
A seconda delle mutazioni identificate, possono essere proposti farmaci mirati volti a correggere le conseguenze delle mutazioni (farmacoterapia mirata), ad oggi in sperimentazione clinica15.
Si rende necessaria la supplementazione di vitamine liposolubili (A, D, K, E) per via orale/endovenosa visto lo scarso assorbimento intestinale. Poiché i bambini con PFIC presentano difficoltà nell’assorbimento dei grassi, per un adeguato apporto nutrizionale e un’adeguata crescita ponderale e staturale viene generalmente prescritta una dieta caratterizzata da alimenti con grassi a media catena (MCT) che non richiedono i sali biliari per l’assorbimento.
Spesso i bambini con PFIC presentano inappetenza, e può pertanto essere necessario posizionare un sondino nasogastrico, cioè un tubicino inserito dal naso che arriva fino allo stomaco, da cui introdurre i nutrienti.
Se la terapia farmacologica non riesce a controllare i sintomi e la malattia si possono prendere in considerazione le opzioni chirurgiche, che sono la diversione biliare e il trapianto di fegato.
Nell’intervento di diversione biliare ci sono due diversi metodi:
- il metodo di diversione biliare esterna in cui una parte di intestino tenue viene isolata e messa in comunicazione da una parte con la cistifellea (che contiene la bile) e dall’altra con la parete addominale, creando una stomia. In questo modo la bile dalla cistifellea può essere portata all’esterno e viene di solito raccolta in una sacca.
- il metodo di diversione biliare interna in cui la parte di intestino tenue che viene isolata mette in comunicazione la cistifellea con il colon, in cui i sali biliari non vengono assorbiti. Questo intervento in entrambi i casi riduce l’assorbimento dei sali biliari a livello dell’intestino tenue in modo che non ritornino nel sangue o nel fegato. Prima della pianificazione dell’intervento verranno fornite dettagliate informazioni in merito ai rischi e ai benefici da parte dei medici curanti16.
’altra opzione chirurgica che viene proposta in caso di prurito grave o di malattia epatica grave è il trapianto di fegato, che consiste nel sostituire il fegato malato del bambino con una porzione di fegato di un donatore vivente sano o da un donatore deceduto con un fegato sano. Dopo questo tipo di intervento i bambini non presentano più i sintomi, con una buona qualità di vita, tuttavia dovranno prendere farmaci immunosoppressivi tutta la vita per evitare che il nuovo fegato venga rigettato dal corpo e possono presentarsi delle complicazioni dopo l’intervento. Pertanto questa opzione terapeutica viene presa in considerazione dopo un’attenta analisi di vantaggi e svantaggi per il bambino, e in tal caso vi verranno fornite informazioni approfondite da parte di tutto il team multidisciplinare che ha in carico il bambino e voi come famiglia17.
Terapie Future
Recentemente sono stati eseguiti degli studi clinici in cui sono stati testati due nuovi farmaci per il trattamento della PFIC, che inibiscono la ricaptazione degli acidi biliari nell'intestino permettendo loro di essere escreti con le feci, riducendo così il sovraccarico di acido biliare nel fegato. Questi farmaci appartengono al gruppo dei cosiddetti inibitori del trasportatore ileale degli acidi biliari (IBAT, Ileal Bile Acid Transporter), che negli studi clinici hanno dimostrato di poter ridurre i livelli sierici di acidi biliari e la gravità del prurito.
In particolare, il 18 luglio 2024, l’Agenzia Europea ha autorizzato l’immissione in commercio del farmaco in soluzione orale maralixibat per il trattamento della colestasi intraepatica familiare progressiva (PFIC) in pazienti di età pari o superiore a tre mesi. L’approvazione segue il parere positivo del Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’EMA (Agenzia Europea per i Medicinali), che ha riconosciuto il beneficio clinico di maralixibat rispetto alle attuali terapie per la PFIC.
Maralixibat è un inibitore del trasportatore ileale degli acidi biliari (IBAT) a somministrazione orale. L’approvazione della Commissione Europea si basa sui dati dello studio clinico di Fase III MARCH, che ha incluso 93 pazienti affetti da diversi tipi genetici di PFIC, tra cui PFIC1, PFIC2, PFIC3, PFIC4, PFIC6. Nella sperimentazione, maralixibat ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa del prurito e dei livelli di acidi biliari sierici rispetto al placebo nella coorte di pazienti All-PFIC (n=64). Altri benefici osservati sono stati il miglioramento significativo della concentrazione di bilirubina totale e della crescita rispetto al placebo. L’evento avverso più comune insorto durante il trattamento è stato la diarrea, in forma prevalentemente lieve e transitoria, senza la comparsa di casi gravi.
Maralixibat è già approvato in Europa e è disponibile in Italia per il trattamento del prurito colestatico in pazienti affetti da sindrome di Alagille.
In associazione al trattamento è sempre indicato un rigido monitoraggio degli esami del sangue, delle ecografie del fegato e frequenti appuntamenti con il proprio epatologo
In occasione del XXXI Congresso Nazionale di SIGENP - Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica, è stato presentato un nuovo alimento a fini medici speciali dedicato alla gestione dietetica dei pazienti con patologie che presentano una sindrome da malassorbimento – tra cui l’epatopatia colestatica – che possono causare vari gradi di deficit neurologici dovuti a carenza di vitamina E. Per i pazienti che presentano una sindrome da malassorbimento è dunque disponibile questo alimento a fini medici speciali, una fonte biodisponibile di vitamina E in grado di aumentarne l’assimilazione.
Si tratta di un prodotto a base di vitamina E in formula idrosolubile ad alto grado di assorbimento per la gestione dietetica della epatopatia colestatica. Una delle proprietà che contraddistingue questo prodotto è una fonte ad alto grado di assorbimento di vitamina E che, grazie alle sue caratteristiche, permette la formazione di particelle simili a micelle, solubili in ambiente acquoso.
In pazienti con sindrome da malassorbimento o con colestasi cronica, tali formulazioni hanno permesso di aumentare significativamente l’assorbimento della Vitamina E. A conferma del migliorato assorbimento, normalizzazioni dei livelli di vitamina E sono state osservate in pazienti pediatrici con colestasi cronica che non rispondevano al trattamento con altre forme di vitamina. Inoltre, la terapia con questa tecnologia ha mostrato di contribuire significativamente al miglioramento di alcuni parametri neurologici in pazienti pediatrici con colestasi cronica.
