Raccomandazioni EASL

Raccomandazione 1
L’EASL raccomanda di effettuare un'anamnesi dettagliata e un esame fisico (palpazione del paziente) in presenza di esami biochimici che fanno presupporre una malattia epatica colestatica.

Raccomandazione 2
L'EASL raccomanda di utilizzare gli ultrasuoni come procedura di imaging non invasiva di prima linea per distinguere la colestasi intra- ed extraepatica.

Raccomandazione 3
L'EASL raccomanda di eseguire uno screening sierologico per AMA e CBP-ANA specifica utilizzando la tecnica di immunofluorescenza in tutti i pazienti con colestasi da causa sconosciuta.

Raccomandazione 4
L'EASL raccomanda l'imaging tramite MRCP (colangio risonanza magnetica) nei pazienti con colestasi da causa sconosciuta. L'EUS (ecografia endoscopica) può essere un'alternativa all'MRCP per la valutazione della malattia biliare distale.

Raccomandazione 5
L'EASL raccomanda di prendere in considerazione la biopsia epatica dopo lo screening sierologico e imaging esteso, in pazienti con colestasi intraepatica da causa sconosciuta.

Raccomandazione 6
L'EASL raccomanda – se opportuno - di prendere in considerazione esami genetici per sindromi colestatiche ereditarie

Raccomandazione 7
L'EASL raccomanda che nei pazienti adulti con colestasi, nei quali si esclude una probabile malattia sistemica, una diagnosi di CBP possa essere fatta sulla base di ALP elevata e per la presenza di AMA a un titolo di 1:40.

Raccomandazione 8
L'EASL raccomanda che nel contesto corretto, una diagnosi di CBP in assenza di positività agli AMA può essere fatta in pazienti con colestasi e per i quali l’esame di immuno-fluorescenza o quello ELISA (sp100, gp210) risulti specifico agli ANA.

Raccomandazione 9
L’EASL sconsiglia la biopsia epatica per la diagnosi di CBP, a meno che gli anticorpi specifici per la CBP non siano assenti e coesistente AIH (epatite autoimmune), si sospetta la NASH, o sono presenti altre comorbilità (di solito sistemiche).

Raccomandazione 10
La reattività agli anticorpi AMA da sola non è sufficiente per diagnosticare la CBP. L'EASL raccomanda il monitoraggio di pazienti con esami epatici sierici normali ma positivi all'AMA con rivalutazione biochimica annuale per individuare una eventuale insorgenza di malattie epatiche.

Raccomandazione 11
L'EASL raccomanda che le terapie attuate nei pazienti con CBP mirino a prevenire le complicazioni al fegato relative allo stadio finale della malattia (cirrosi e tumore al fegato) e a gestire i sintomi associati.

Raccomandazione 12
L'EASL raccomanda di valutare tutti i pazienti sul rischio di sviluppare una CBP progressiva.

Raccomandazioni 13
L'EASL riconosce che i pazienti con il maggior rischio di complicanze da CBP sono quelli con una risposta biochimica inadeguata alla terapia e quelli con cirrosi.

Raccomandazione 14
L'EASL raccomanda che i fattori di rischio più forti per una risposta biochimica inadeguata alla terapia sono l’età della prima diagnosi (ad es. \ 45) e lo stadio di avanzamento in cui si presenta.

Raccomandazione 15
L'EASL raccomanda di valutare tutti i pazienti per il loro stadio di malattia, utilizzando esami clinici non invasivi sin dall’inizio della valutazione (bilirubina, fosfatasi alcalina, AST, albumina, conteggio delle piastrine ed elastografia) e durante il monitoraggio.

Raccomandazione 16
L'EASL raccomanda che per i pazienti con CBP, i livelli di bilirubina sierica e l'ALP possano essere utilizzati come marker sostitutivi per valutare gli esiti delle terapie, e che gli indici biochimici ed ematologici analizzati di prassi dovrebbero essere alla base degli approcci clinici per stratificare il rischio individuale di progressione della malattia.

Raccomandazione 17
L'EASL riconosce che la probabilità di aver bisogno di un trapianto per i pazienti in stadio iniziale della malattia con ALP \1.5_ ULN (1.5 volte superiore al livello normale) e una bilirubina normale dopo un anno di terapia con UDCA, non è significativamente diversa da quella di una popolazione sana.

Raccomandazione 18
L'EASL raccomanda di utilizzare l'elastografia epatica (fibroscan) e le scale di rischio (come le scale GLOBE e UK-PBC) per i pazienti con CBP, per aiutare a definire meglio il futuro rischio individuale di sviluppare complicanze epatiche.

Raccomandazione 19
L'EASL raccomanda l'UDCA come terapia farmacologica di prima linea per tutti i pazienti con CBP, da assumere per via orale al dosaggio di 13-15 mg/ kg/giorno. Normalmente l’UDCA si assume per tutta la vita.

Raccomandazione 20
In uno studio di fase III, è stata dimostrata l'efficacia biochimica dell'OCA per via orale in pazienti con ALP [1.67_ ULN (1.67 volte superiore al livello normale) e/o bilirubina elevata \2_ ULN (2 volte superiore al livello normale)]. L'OCA per via orale è stato approvato per l’utilizzo in pazienti con CBP, in combinazione con l'UDCA per quelli con una risposta inadeguata al solo UDCA, o come monoterapia per quelli intolleranti all’UDCA. L'EASL suggerisce di considerare l’utilizzo in tali pazienti ad una dose iniziale di 5 mg (incremento fino a 10 mg a seconda della tollerabilità valutata a sei mesi dall’inizio della terapia).

Raccomandazione 21
Non sono ancora stati pubblicati i dati di studi randomizzati di fase III per il budesonide (in pazienti non cirrotici) e il bezafibrato, entrambi in combinazione con l’DCA; in funzione di ciò, l'EASL ritiene che attualmente non sia possibile dare raccomandazioni per queste terapie.

Raccomandazione 22
L'EASL raccomanda la consulenza di medici specialisti esperti a tutte le pazienti in gravidanza per guidare la loro terapia, sottolineando che la gravidanza è generalmente ben tollerata in pazienti non cirrotiche con CBP. L'EASL raccomanda di continuare ad usare gli UDCA durante la gravidanza, anche se i dati di supporto sono limitati. La gestione del prurito è importante e può richiedere una consulenza specialistica, tenendo presente che la rifampicina è stata utilizzata da esperti nel corso del terzo trimestre di gravidanza.

Raccomandazione 23
La gravidanza nelle sole pazienti con cirrosi comporta un rischio più elevato di complicanze materne e fetali. L'EASL raccomanda di offrire alle pazienti una consulenza pre-concezionale e un monitoraggio specialistico.

Raccomandazione 24
I pazienti con CBP possono presentare in circa il 10% dei casi, caratteristiche aggiuntive di epatiti autoimmuni (AIH), il più delle volte simultaneamente, in altre anche anni dopo la diagnosi di CBP. L'EASL raccomanda che una biopsia epatica sia obbligatoria per confermare eventuale AIH e dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti con valori estremamente elevati di ALT e/o IgG.

Raccomandazione 25
I pazienti con CBP e segni tipici di epatite autoimmune possono beneficiare di un trattamento immunosoppressivo oltre all’UDCA. L'EASL suggerisce il trattamento immunosoppressivo in pazienti con epatite grave e di prenderlo in considerazione nei pazienti con epatite moderata. L'EASL suggerisce di informare preventivamente i pazienti sugli degli effetti collaterali dei trattamenti immunosoppressivi.

Raccomandazione 26
L'EASL raccomanda la valutazione di tutti i pazienti per la presenza di sintomi, in particolare prurito, sicca complex e stanchezza. Mentre la malattia epatica allo stadio finale è associata a sintomi progressivamente peggiori, la gravità dei sintomi non è, invece, necessariamente correlata allo stadio di avanzamento della CBP.

Raccomandazione 27
L'EASL raccomanda il trattamento del prurito con un approccio graduale. I pazienti con prurito grave possono manifestare una variante duttopenica aggressiva della CBP, con una prognosi sfavorevole. L’EASL raccomanda l’indirizzamento di questi pazienti ad un centro specializzato.

Raccomandazione 28
Dato il suo profilo di sicurezza favorevole, l'EASL raccomanda la colestiramina come la terapia di prima linea per il prurito, nonostante i suoi limiti. Occorre prestare attenzione per evitare interazioni con altri farmaci a causa delle sue proprietà chimiche.

Raccomandazione 29
L'EASL raccomanda la rifampicina come terapia di seconda linea per il prurito, di solito ad una dose di 150 mg-300 mg al giorno. L'EASL raccomanda un monitoraggio dei valori epatici a 6 e 12 settimane dall'inizio della terapia e dopo l'aumento del dosaggio, a causa di una potenziale epatotossicità. Si dovrebbe interrompere il trattamento in caso di intossicazione.

Raccomandazione 30
L'EASL consiglia di ricercare e trattare eventuali altre cause di affaticamento, in particolare l'anemia, l'ipotiroidismo e i disturbi del sonno.

Raccomandazione 31
L'EASL suggerisce di informare i pazienti che soffrono di affaticamento (che in alcuni può essere debilitante) sulla possibilità di seguire strategie di adattamento, compresa la prevenzione dell'isolamento sociale, che può aggravare gli effetti della fatica.

Raccomandazione 32
I sintomi di secchezza (sicca complex) possono essere significativi e ridurre la qualità della vita del paziente; dove appropriato l’EASL raccomanda di indirizzare i pazienti in cura da medici esperti per questa particolare problematica.

Raccomandazione 34
L'EASL raccomanda di considerare il rischio di osteoporosi in tutti i pazienti con CBP.

Raccomandazione 35
Come parte della valutazione del rischio di osteoporosi, l'EASL consiglia al paziente l'uso di DEXA (esame radiologico non invasivo utilizzato per misurare la densità minerale ossea) per valutare la densità delle ossa, sia alla prima visita che in quelle di monitoraggio.

Raccomandazione 36
L’EASL suggerisce ai pazienti con CBP degli integratori di calcio e vitamina D.

Raccomandazione 37
I bifosfonati sono trattamenti sicuri ed efficaci per i pazienti con CBP con rischio significativamente elevato di frattura da osteoporosi, ma l'EASL raccomanda cautela quando utilizzati in pazienti con varici. L’EASL raccomanda di iniziare la terapia seguendo linee guida specifiche per l'osteoporosi.

Raccomandazione 38
Il malassorbimento delle vitamine liposolubili può verificarsi nei pazienti con CBP, in particolare in quelli con itterizia prolungata. L'EASL suggerisce che l'integrazione dovrebbe essere considerata su base individuale.

Raccomandazione 39
L'iperlipidemia è una caratteristica della colestasi, per la quale non ci sono prove sostanziali che evidenzino, nei pazienti con CBP, un elevato rischio cardiovascolare. Nel sottogruppo di pazienti con CBP e sindrome metabolica (con colesterolo alto, colesterolo HDL basso e colesterolo LDL alto), l'EASL suggerisce di prendere in considerazione, caso per caso, un approccio farmacologico a base di farmaci per ridurre il colesterolo; il trattamento non è controindicato.

Raccomandazione 40
L'EASL suggerisce che le linee guida Baveno-VI per lo screening e la gestione delle varici si applichino anche ai pazienti con CBP.

Raccomandazione 41
L'EASL suggerisce ai pazienti con sospetta cirrosi, la sorveglianza dell'HCC secondo le linee guida EASL.

Raccomandazione 42
L'EASL raccomanda di considerare i pazienti per la valutazione del trapianto quando presentano complicanze della cirrosi, marcatori della gravità della malattia (ad esempio valori elevati persistenti di bilirubina [50 mmol/L o 3 mg/dl] o MELD 15), o prurito grave e non responsivo ai trattamenti.

Raccomandazione 43
L'EASL suggerisce che nei pazienti con CBP comprovata o ricorrente dopo trapianto, l’utilizzo dell’UDCA sia sicuro e possa migliorare la biochimica epatica.

Raccomandazione 44
L'EASL raccomanda che tutti i pazienti con CBP abbiano un monitoraggio strutturato per tutta la vita, rimarcando che il decorso della malattia può essere diverso da paziente a paziente e che quindi possa richiedere diversi livelli di attenzione.

Raccomandazione 45
L'EASL suggerisce lo sviluppo di un percorso di cura per la CBP basato su queste linee guida, dopo la sua approvazione.

Raccomandazione 46
L'EASL suggerisce che i medici che si occupano di pazienti con CBP dovrebbero utilizzare strumenti standardizzati di audit clinico per documentare e migliorare la qualità delle cure erogate ai pazienti.

Raccomandazione 47
L'EASL suggerisce che i pazienti con CBP debbano essere informati delle attività di supporto fornite dalle associazioni pazienti e dai gruppi di sostegno.